درخواست حق التدریس

1- مشخصات متقاضیان حق التدریس

نام و نام خانوادگی: *

نام پدر: *

تاریخ تولد: *

شماره شناسنامه: *

محل صدور: *

تابعیت/ملیت: *

مذهب: *

وضعیت تاهل:

تعداد فرزندان: نفر

تلفن همراه:

2- وضعیت نظام وظیفه:
3- آدرس پستی محل سکونت: * تلفن منزل: *
آدرس پستی محل کار: تلفن محل کار:
4- سوابق تحصیلی : الف)مدارج تحصیلی

نوع مدرک

رشته تحصیلی

تاریخ شروع تحصیل

تاریخ اخذ مدرک تحصیلی

معدل یا امتیاز

نام کشور محل تحصیل

نام شهر محل تحصیل

نام دانشگاه محل تحصیل

دیپلم

*

*

*

*

*

*

*

فوق دیپلم

لیسانس

*

*

*

*

*

*

*

فوق لیسانس

دکترای عمومی

دکترای تخصصی

ب) عنوان رساله فوق لیسانس یا دکترای عمومی:
پ) عنوان رساله دکترای تخصصی:
ت) زبان یا زبانهایی که در نگارش و یا در تکلم بدان احاطه و تسلط دارید:
ث) چنانچه درحال حاظر مشغول به تحصیل هستید اطلاعات زیر را تکمیل کنید:
رشته تحصیلی: محل تحصیل: مقطع تحصیلی: تاریخ شروع تحصیل: تاریخ تقریبی پایان تحصیل:
5- سوابق استخدامی و تعهد خدمت: الف) مشخصات خدمت فعلی
نام موسسه: نوع موسسه: نوع استخدام: تاریخ شروع: نوع همکاری:

ب) مشخصات مراکز قبلی خدمت:

ردیف

نام موسسه

نوع همکاری

نوع موسسه
نوع استخدام

تاریخ شروع

تاریخ پایان

علت پایان خدمت

1

2

3

4

5

ج) آیا درحال حاضر (بدلیل استفاده از بورس یا ماموریت تحصیلی) در موسسه ای تعهد خدمت دارید؟ محل تعهد: تاریخ پایان تعهد:
6- سوابق آموزشی - پژوهشی

الف) سوابق آموزشی، چنانچه سابقه تدریس دانشگاهی دارید، لطفا جدول زیر را تکمیل کنید.

ردیف

نام دانشگاه یا موسسه
آموزش عالی

عنوان درسهایی که تدریس نموده اید

تاریخ شروع

تاریخ پایان

نوع استخدام

1

2

3

4

5

ب) کتب و مقالات علمی منتشر شده (غیر از رساله فوق لیسانس یا دکتری)

ردیف

نام و مشخصات کتاب یا مقاله (به زبان تدوین شده)

تاریخ و محل انتشار

1

2

3

4

5

7- مشخصات سه نفر را که بخوبی شما را بشناسند و مورد وثوق دانشگاه باشند; بعنوان معرف مرقوم فرمایید.

ردیف

نام و نام خانوادگی

معرف

شغل

نشانی دقیق

(حتی الامکان آدرس محل کار را ذکر کنید)

تلفن

1

2

3

* اینجانب با دقت کامل به سوالات این فرم پاسخ داده ام و نسبت به صحت مطالب اظهار شده، خود را مسئول می دانم.

متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*

© تمامی حقوق این سایت متعلق به موسسه آموزش عالی نبی اکرم (ص) تبریز می باشد.